Farsi Intake Form

تاریخ تولد میلادی - روز/ ماه / سال *

شماره تلفن-همراه با پیش شماره کشور و شهر *

آیا می توانم بر روی این شماره برای شما پیغام صوتی بگذارم؟ *

بله خیر

طریقه آشنایی با این خدمات *

وبسایت فیس بوک معرف غیره

نام معرف - در صورت داشتن معرف *

وضعیت تأهل *

مجرد هستم متأهل هستم در رابطه با کسی هستم نامزد دارم از همسرم جدا شده ام همسرم را از دست داده ام

در صورت داشتن فرزند، تعداد، جنسیت و سن فرزندان *

وضعیت شغلی *

در حال حاضر بیکار/خانه دار هستم در حال حاضر به صورت پاره وقت مشغول به کار هستم در حال حاضر به صورت تمام وقت مشغول به کار هستم غیره

در صورتی که شاغل هستید، نام و جایگاه حرفه ای خود را بفرمایید *

وضعیت تحصیلی *

سیکل دیپلم دانشجو/فارغ التحصیل لیسانس دانشجو/فارغ التحصیل فوق لیسانس دانشجو/فارغ التحصیل دکترا دارای مدارک بالاتر غیره

آیا سابقه مراجعه به مشاور، روانشناس یا روانپزشک داشته اید؟ *

بله خیر

اگر بله، به صورت کوتاه، علت، تشخیص، مدت مراجعه و نتیجه کار را شرح دهید *

آیا تا به حال تشخیص اختلال روانشناختی خاصی دریافت کرده اید؟ *

بله خیر

اگر بله، لطفا انتخاب کنید *

آیا سابقه مصرف داروهای روانپزشکی را داشته اید؟ *

بله خیر

اگر بله، تا آنجایی که به خاطر می آورید، نام، دوز و مدت مصرف داروها را شرح دهید *

آیا اعضای درجه یک خانواده شما از بیماری روانشناختی خاصی رنج می برده اند/می برند؟ *

بله خیر

آیا از بیماری فیزیکی خاصی (مانند دیابت، ام اس، دردهای مزمن و ...) رنج می برید/می برده اید؟ *

بله خیر

اگر بله، لطفا مختصرا توضیح دهید *

لطفا اگر مطلب مهم دیگری وجود دارد که مایلید در فایل شما ثبت شود، مطرح کنید *

فرم پذیرش مراجع